湘潭縣醫療保障局關于開展2020年度特殊病種門診鑒定工作的通知
湘潭縣人民政府門戶網站 www.hrlh.com.cn 發布時間：2020-04-02 11:20
各鄉鎮人民政府，縣直機關各單位，各定點醫療機構：
為認真做好特殊病門診（以下簡稱特門）鑒定工作，切實保障參保人員基本醫療保險權益，根據《湘潭市人力資源和社會保障局、湘潭市財政局關于印發〈湘潭市基本醫療保險特殊病門診管理實施細則（暫行）〉的通知》（潭人社發〔2018〕12號）精神，現就我縣開展特門鑒定工作相關事項通知如下:
一、鑒定對象
（一）職工參保人員
1、新增。所有參加2020年度湘潭縣職工醫保且符合特殊病種范圍的對象。
2、復審。享受特門待遇兩年期滿，需要復審的對象。
（二）城鄉居民參保人員
1、新增。參加2020年度湘潭縣城鄉居民醫保且符合特殊病種的對象。
2、復審。享受特門待遇兩年期滿，需要復審的對象。
二、特殊病種范圍(46種）
1、惡性腫瘤（放療、化療、康復治療）；2、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析治療）；3、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后抗排異治療；4、高血壓三期（有心、腦、腎、眼并發癥之一）；5、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者）6、冠心病（心功能三級）；7、腦血管意外（腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血）后遺癥康復治療；8、血友病； 9、精神分裂癥； 10、肺結核（浸潤型肺結核、耐多藥結核）；11、系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經并發癥之一者）；12、慢性再生障礙性貧血； 13、肝硬化（失代償期）；14、苯丙酮尿癥（PKU限0-14歲）；15、帕金森病；16、肺心病（出現右心衰者）；17、風濕性心臟病（心功能三級）18、哮喘或喘息性支氣管炎； 19、類風濕關節炎；20、慢性活動性肝炎； 21、原發性血小板減少性紫癜； 22、多發性硬化癥； 23、重癥肌無力； 24、肝豆狀核變性； 25、多發性骨髓瘤；甲狀腺功能減退癥；26、系統性硬化病； 27、中樞神經系統脫髓鞘疾病； 28、垂體瘤； 29、克隆氏病； 30、癲癇；31、慢性心力衰竭；32、阿爾茨海默病（老年癡呆）；33、泛發性銀屑病；34、慢性丙型肝炎；35、兒童腦癱康復治療（1-7歲）；36、肺動脈高壓；37、地中海貧血； 38、慢性阻塞性肺疾病；39、惡性腫瘤晚期惡病質（家庭病床）；40、植物人（家庭病床）；41、晚期血吸蟲病；42、塵肺病；43、普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥）。44、甲狀腺功能亢進癥；45、甲狀腺功能減退癥；46、腎病綜合癥；
三、提交資料
提供近兩年來的住院或門診病歷、特門病歷本、縣級及以上醫院的診斷證明及相關診斷依據（如病檢、化驗、CT、彩超報告等）、近期一寸照2張（已有特門本的只需提供相片1張）、身份證或社會保障卡復印件（沒有辦理身份證的少年兒童可提供戶口本復印件）和在特門申請資料接受機構領取并填寫的《湘潭縣醫保特殊病種門診鑒定申請表》（附件2）。
四、鑒定工作程序
1、組織宣傳動員。一是各參保單位負責通知本單位參保職工。二是各鄉鎮城鄉居民醫保經辦機構召開村級信息員會議，傳達學習本通知精神，安排布置特門鑒定工作。三是其他不能通過單位、鄉鎮、村級收到通知的參保者事務中心將會通過湘潭縣網站、湘潭縣手機報、湘潭縣電視臺、微信平臺等多種方式加強宣傳。請各特門資料收集單位、縣各醫藥機構在本單位顯目位置公布特門鑒定流程及特門相關政策，營造良好工作氛圍。
2、資料收集時間和地點。此次特門鑒定資料集中收集時間為2020年4月1日至4月30日。符合特殊病種范圍的對象原則上將資料提交戶口所在地（轄區）的城鄉居民醫保站服務窗口（詳見附件4）。（居住在外地和易俗河城區及易俗河轄區內的參保對象，按照就近的原則，特門鑒定的資料提交地點設湘潭縣人民醫院、湘潭縣中醫醫院、易俗河鎮城鄉居民醫保站，其他鄉鎮特門資料收集和鑒定點設在各鄉鎮城鄉居民醫保站）。特殊病種鑒定申請對象在指定服務窗口領取《特殊病種鑒定門診申請表》，并按要求填寫基本情況，與其他病歷資料一并提交審核，不便前來鑒定的特門患者，可委托家屬攜帶相關資料辦理手續。
3、資格初審。縣人民醫院、縣中醫醫院的特門初審工作由醫院組織安排專家進行初審，各城鄉居民醫保站收集的特門資料由縣派專職審核員負責資格初審。經初審合格的資料由相關醫療機構、鄉鎮醫保站進行分類（城鄉居民、城鎮職工）登記造冊編號，并確保將《特殊病種門診鑒定申請表》、住院及門診資料的編號與登記匯總表編號一致。
4、組織復審。特門的復審工作由縣城鄉居民醫保管理服務中心(以下簡稱縣醫保中心)組織市、縣特殊病種鑒定專家小組分時間段集中進行復審鑒定，時間安排在5月6日-5月16日進行。
5、特門對象公示。經特殊病種鑒定專家小組復審鑒定符合特門的參保對象名單，在湘潭縣網、戶口所在地鄉鎮（中心）衛生院、鄉鎮城鄉醫保經辦機構、村級予以公示。
6、信息錄入。經公示無異議的，確定為2020年特門補助對象，縣醫保中心組織各鄉鎮、經辦機構對特殊病種人群相關信息進行錄入。特門補助對象或家屬可于6月初到所在特門鑒定點領取相關資料。
7、待遇享受。符合特門補助的對象待遇享受資格有效期為兩年（參保的前提下），可在定點醫療機構網點醫保刷卡消費。每年5月份鑒定符合特殊病種的對象，從6月份開始享受待遇；每年10月份鑒定符合特門病種的對象，從下一年度的1月1日開始享受待遇。特殊病種門診醫療費用支付比例城鎮職工醫保在職職工為85%，退休職工為90%；城鄉居民醫保為70%，慢性腎功能衰竭（門診透析治療）為80%，支付比例70%以上的特殊病種自付費用不納入城鄉居民大病合規費用。參保人員同時患兩種或兩種以上的特殊病種，按其中最高支付標準的病種標準執行。特門補助費在月初按月劃入，當年劃入的特門補助費限12月25日前使用，過期作廢。如整個年度內未使用，則下一年度將取消特門補助享受。
8、其他情形。一是參保人員住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫療待遇，相應扣減住院期間（按月計）的特殊病種門診醫療費用支付額度。二是特殊病種患者應當在統籌地區公布的定點醫藥機構就診或購藥（異地安置人員除外）。三是超過特殊病種門診醫療費用支付標準、超出特殊病種治療范圍等情形發生的不合理費用，不得納入特殊病種門診醫療費用支付范圍。三是對鑒定符合特門補助的城鄉居民醫保參保者在異地醫療機構就醫發生的特門費用，回戶口所在地城鄉居民醫保站按照特門政策予以報銷；職工醫保異地安置人員在異地醫療機構就醫發生的特門費用回縣醫療保障事務中心報銷。
五、工作要求
1、宣傳通知到位。各鄉鎮城鄉居民醫保經辦機構、各職工醫保參保單位、各定點醫、藥機構要切實將特門的相關政策和要求、資料收集的時間節點通知傳達到位。
2、資料真實有效。各定點醫療機構要嚴格要求醫務人員不得協助患者提供虛假的診斷證明及病歷資料。負責資料收集、初審的審核員對患者提供的資料真實性要嚴格把關。
3、嚴格資料初審。負責資料初審的工作人員要嚴格對照特殊病種的范圍及鑒定標準進行資格初審，對不符合特殊病種范圍和標準的，資料應當即退回并告知患者，做好政策解釋工作。同時核對參保人員基本信息（系我縣2020年度參保居民，符合特門新增或到期需要復審的人員，系統已將鄉鎮相關工作人員的查詢功能全部開放）。
4、嚴肅工作紀律。所有工作人員在特殊病種鑒定過程中，嚴禁隨意降低鑒定標準、提高審定金額等違規行為，一經查實，從嚴處理，嚴肅追責。對提供虛假病歷資料的特殊病種申報參保者，取消其申報資格。
5、任何單位和個人不得以特殊疾病鑒定為由收取任何費用，誘導參保患者作不必要的檢查和住院治療。
6、各特門申請資料收集點必須做好后勤保障工作，做到熱情服務、提供必要的休息場所，合理分流人員，避免扎堆及人員聚集現象。工作場所做好消毒及通風處理。
六、規范工作
為方便群眾，縣醫保中心定于每年5月、10月進行特門集中審核工作。符合特門申請的對象可每月提交相關資料到縣人民醫院、縣中醫院醫保窗口及各鄉鎮醫保站，由以上單位將資料整理、登記、造冊、初審后集中在5月、10月送縣醫保中心復審。
湘潭縣醫療保障局
2020年3月17日
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