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　　2024年9月9日13時許，湘潭縣易俗河鎮冠華檳榔園小區1棟1單元西頭右臺電梯在拆除過程中，發生一起作業人員高處墜落事故，造成一人死亡。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定。2024年9月13日，經湘潭縣人民政府批準，組成由縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣市場監管局、縣住建局、易俗河鎮人民政府為成員單位的事故調查組，同時邀請縣紀委監委對事故調查組的工作進行監督。2024年9月13日，湘潭縣應急管理局委托湖南省特種設備檢驗檢測研究院湘潭分院喻*、周*軍、張*巍組成專家組進行技術鑒定。專家組于2025年1月27日形成《湘潭縣易俗河鎮冠華檳榔園小區拆除電梯“9·9”高處墜落事故技術鑒定報告》。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查清了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和整改建議。

　　事故調查組認定湘潭縣易俗河鎮冠華檳榔園小區拆除電梯“9.9”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。

　　一、事故相關單位情況

　　(一)湘潭縣易俗河鎮中特慧谷時空業主委員會（以下簡稱“中特業委會”）由業主大會依法選舉產生，代表全體業主維護物業管理區域內全體業主在物業管理活動中的合法權利，履行相應的義務。

　　合同簽訂情況：中特業委會與湖南平安電梯服務有限公司于2024年8月15日簽訂電梯采購、安裝、維修合同，雙方約定：由中特業委會從湖南平安電梯服務有限公司采購新電梯2臺，湖南平安電梯服務有限公司負責新電梯的安裝、調試，中特業委會以每臺1萬元殘值將舊電梯交由該公司負責拆除、處置。

　　（二）湖南平安電梯服務有限公司基本情況

　　湖南平安電梯服務有限公司（以下簡稱“平安電梯公司”）成立于2015年9月21日，為有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人黃劍波。注冊資本：貳佰萬元整。統一社會信用代碼：91430300******5A2E。住所：湖南省湘潭市高新區芙蓉路芙蓉小區綜合樓附樓301號。經營范圍為電梯及相關器材、配件的安裝、修理、技術服務及銷售;建筑材料、鋼結構、立體停車庫、空氣處理設備、凈水設備、配件及工程的設計、安裝、技術服務及產品銷售;機床、電氣機械設備及相關配件的維修、改造、安裝、技術服務及銷售。

　　安全管理情況：經調查，該公司成立以黃*波為組長的安全生產領導小組；制定了《電梯安全生產管理制度》《質量管理制度》《人員培訓管理制度》等相關制度。但未制定業務發包制度。

　　合同簽訂情況：平安電梯公司與湖南誠邦廢舊物資回收有限公司于2024年8月19日口頭協議以每臺7500元殘值將需拆除更換的兩臺電梯交由該公司負責拆除、處置。2024年8月25日，誠邦公司拆除其中的一臺電梯并支付給平安公司7500元。

　　（三）湖南誠邦廢舊物資回收有限公司基本情況

　　湖南誠邦廢舊物資回收有限公司（以下簡稱“誠邦公司”）成立于2022年4月1日，為有限責任公司（自然人投資），法定代表人：廖*羅。注冊資本：伍佰萬元整。統一社會信用代碼：91430112******3K4E。住所:湖南省長沙市望城區大澤湖街道廢舊物資市場B5棟1-10號。經營范圍為城市建筑垃圾處置；建筑勞務分包；建筑物拆除作業(爆破作業除外）;報廢機動車回收；廢棄電氣電子產品處理；船舶拆除。經咨詢縣市場監督管理局，電梯拆除單位不需要取得市場監管領域內任何資質。

　　安全管理情況：經調查，該公司未建立并落實全員安全生產責任制，未制定并實施安全生產規章制度和操作規程，未制定并實施安全生產教育和培訓計劃，未建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未制定并實施生產安全事故應急救援預案。

　　（四）事故設備情況

　　設備品種：曳引驅動乘客電梯

　　規格型號：KLK1-1/VF 1000/1.75

　　電梯層數：16層

　　出廠編號：10022493-0010

　　制造單位：康力電梯股份有限公司

　　制造日期：2013年03月

　　狀態：2024年8月7日，中特業委會按照規定向市場監管局遞交了電梯報廢注銷登記表，并完成了注銷程序。設備代碼為：311043030020183373。

　　（五）死者基本情況

　　譚*敏，男，5*歲，身份證號為43062419******6517，戶籍地：湖南省湘陰縣*******。

　　二、事故發生經過及應急處置情況

　　（一）施工組織情況

　　2024年9月8日，廖*羅打電話給劉*強，請其找人將湘潭縣易俗河鎮冠華檳榔園小區一臺康力電梯拆除。工資商定為480元/人/天。9月9日，劉*強帶領周*、黎*明、譚*敏與平安電梯公司工作人員對接需要拆除電梯的位置。9時10分許，四人自行分工，由周*負責機房操作，負責電梯斷電、控制轎廂的升降;劉*強負責井道電梯的拆除工作（切割電梯導軌、支架、線路），譚*敏負責將劉正強拆除的電梯設備移出井道。黎*明負責在井道外面進行拆除物品的運輸。

　　（二）事故發生經過

　　2024年9月9日13時許，劉*強和譚*敏站在電梯轎廂頂部從15樓開始拆除電梯導軌、支架、線路，將拆除的導軌、線路等物品放在電梯轎廂頂部，一直拆除到12樓。15時20分許，電梯轎廂突然下降，劉*強緊急避險跳到9樓副軌上，譚*敏被拆下來放置在轎廂頂的隨行電纜纏繞右腳，身體懸空在8至9樓之間，譚*敏要求劉正強幫忙將電纜解開。隨后劉*強爬到譚*敏位置，在沒有采取任何防護措施的情況下將纏在譚*敏右腳的電纜解開，譚*敏下滑墜落至停在5樓的電梯轎廂頂上。

　　（三）應急處置情況

　　事故發生后，黎*明、劉*強立即查看情況，發現譚*敏正面朝上，躺在橋廂頂上。15時40分許，劉*強撥打了120急救電話，湘潭縣人民醫院救護車16時許到達現場并將譚*敏抬上救護車送至湘潭縣人民醫院進行緊急救治。后因傷勢過重轉至湘潭市中心醫院搶救，2024年9月13日，譚*敏因傷重搶救無效死亡。

　　（四）善后處置情況

　　事故發生后，誠邦公司與譚*敏家屬進行協商并于2024年9月19日達成協議先期支付貳拾萬元整給家屬。

　　三、相關部門履職情況

　　（一）縣住建局

　　經調查，2024年5月22日中特業委會向湘潭縣住建局物業專項維修資金綜合服務中心提交了《關于慧谷時空申請使用住宅專項維修資金的報告》，申請對“西頭右臺和東頭右臺電梯更換，西頭左臺和東頭左臺1-16層電梯維修”（其中西頭右臺為涉事電梯），后按要求又提供了施工單位資質和電梯采購、安裝、維修合同等資料。經北京思泰工程咨詢有限公司湖南分公司評審后預算審定，該項目的金額核定費用為52.039萬元，最終以項目驗收結算金額為準。縣維資中心對維修資金申請主體、申請程序、使用進行了監督管理，2024年9月14日對該項目首次資金使用撥付申請進行了審批。

　　（二）縣市場監管局

　　經調查，2024年8月7日中特業委會向市場監管局遞交了電梯報廢注銷登記表，并完成了注銷程序。根據《特種設備使用管理規則》1.4.3監督檢查規定：特種設備安全監管部門對已經使用登記的特種設備，根據風險狀況，按照分類監管原則……進行現場監督檢查。《中華人民共和國特種設備安全法》第二條：特種設備的生產（包括設計、制造、安裝、改造、修理）、經營、使用、檢驗、檢測和特種設備安全的監督管理，適用本法。綜合上述情況，涉事電梯已注銷，收回了使用登記證，不屬于已經使用登記的特種設備，故不在特種設備安全監管部門的監督檢查范圍內。

　　湘潭縣市場監管局制定了《湘潭縣2024年特種設備安全監管計劃》，其中湘潭縣冠華檳榔園小區電梯監管計劃時間安排為2024年12月。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　誠邦公司未制定電梯拆除操作規程，作業人員將拆除的電纜等雜物棄置于轎頂未及時清理，嚴重破壞了兩側的平衡。轎廂下墜時，放置在轎頂的電纜纏住譚*敏右腳致其身體懸空倒掛，自救過程中譚*敏墜落至轎箱頂部傷重身亡。

　　（二）間接原因分析

　　1、誠邦公司落實安全生產主體責任存在的問題

　　（1）未制定并實施安全生產規章制度和操作規程。誠邦公司法定代表人廖*羅未根據《安全生產法》的規定制定本單位的安全生產規章制度，未根據所承接的業務內容及現場作業環境因素制定拆除電梯的操作規程。

　　（2）未建立并落實全員安全生產責任制。誠邦公司法定代表人廖*羅未建立全員安全生產責任制明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，雇請劉*強、周*、黎*明、譚*敏等人拆除電梯時未簽訂合同。

　　（3）未對作業人員開展安全教育培訓。誠邦公司法定代表人廖銀羅雇請劉*強、周*、黎*明、譚*敏等人拆除電梯，上崗前未對作業人員進行有效的安全教育和技能培訓，也未進行考核合格。

　　（4）未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。誠邦公司法定代表人廖*羅組織作業人員拆除電梯前，未進行作業現場開展安全風險辨識和事故隱患排查，未采取有效措施進行安全風險管控，事故隱患未被及時發現和消除。

　　（5）未制定生產安全事故應急救援預案。誠邦公司法定代表人廖*羅未編制生產安全事故應急救援預案并組織演練，事故發生時未能采取有效救援措施。譚*敏被電纜纏住右腳懸掛空中后，救援時未采取有效固定措施就解開電纜導致事故發生。

　　2、平安電梯公司落實安全生產主體責任存在的問題

　　平安電梯公司對城邦公司統一協調管理不到位，未制定業務發包制度。平安電梯公司將電梯拆除業務發包給誠邦公司時，未簽訂合同或者安全管理協議明確雙方的安全管理職責，未督促誠邦公司編制電梯拆除方案和生產安全事故應急救援預案，也未對誠邦公司的作業安全進行有效監督。

　　五、責任認定和處理建議

　　（一）建議移送司法機關調查處理的人員

　　廖*羅，男，誠邦公司法定代表人。未建立并落實全員安全生產責任制，未制定并實施安全生產規章制度和操作規程，未制定并實施安全生產教育和培訓計劃，未建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未制定并實施生產安全事故應急救援預案。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條之規定，對本次事故應負主要負責人責任。根據《湖南省生產安全事故調查處理辦法》第十三條之規定，建議將相關材料移交湘潭縣公安局依法調查處理。

　　（二）建議依法給予行政處罰的單位和人員

　　1.誠邦公司未建立并落實全員安全生產責任制、未對作業人員開展安全教育培訓、未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制、未制定生產安全事故應急救援預案。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第二十八條，第四十一條、第八十一條之規定，系該起事故的責任單位，建議由湘潭縣應急管理局依法調查處理。

　　2.湖南平安電梯服務有限公司未簽訂合同或安全管理協議明確雙方安全管理職責，未采取技術、管理措施及時發現并消除事故隱患，對誠邦公司的安全管理不到位。建議由湘潭縣市場監管局依法調查處理。

　　六、事故整改和防范措施

　　1、誠邦公司要吸取事故教訓，舉一反三。拆除電梯工作要制定有針對性的電梯拆除方案，嚴格制定電梯拆除操作規程。嚴格落實企業主體責任，定期開展安全生產隱患排查整治，消除各類風險隱患問題。

　　2、平安電梯公司要建立健全業務發包制度，制定完善的發包管理辦法。要簽訂明確的發包合同，在合同中詳細規定各方的權利義務，明確各方的責任和職責，加強對發包單位的統一協調管理。

　　3、市場監管部門要持續開展安全專項整治，強化對電梯行業的隱患排查治理，重點檢查各行業安全責任制等相關責任的落實情況，完善和落實從根本上消除事故隱患的責任鏈條，推進安全隱患排查治理力度。