湘潭縣應急管理局關于湖南德禹建設有限公司“1·15”物體打擊事故調查報告
湘潭縣人民政府門戶網站 www.hrlh.com.cn 發布時間：2020-10-29 09:19
2020年1月15日，四水治理項目漣水河左岸云湖橋段建中堤堤壩加固工程發生一起物體打擊生產安全事故，造成一人死亡，直接經濟損失95萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，經湘潭縣人民政府批準，由縣應急管理局牽頭，組織公安局、總工會、水利局、云湖橋鎮人民政府為事故調查組成員單位，并邀請縣紀委監委參加。
按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，調查組通過現場勘查和調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者和責任單位的處理建議，并針對存在的突出問題，提出了事故防范措施和建議。
一、基本情況
（一） 單位概況及證照情況
項目施工單位是湖南德禹建設有限公司（曾用名為湖南省德宇水電工程建設有限公司），公司地址：長沙市天心區赤嶺路318號金碧文華4棟1304房，2012年4月9日注冊成立（2019年3月21日變更注冊為德禹公司），注冊資金15000萬元，統一社會信用代碼為：91430000593268xxxx，法定代表人：郭某。類型為：有限責任公司（自然人投資或控股），經營范圍：水利水電工程施工總承包；房屋建筑工程、環保工程設施、園林綠化工程施工；市政公用工程施工總承包；土石方工程服務；地基與基礎工程專業承包；鋼結構工程專業承包；水利工程、地質災害治理工程設計；房屋建筑工程設計服務；工程監理服務；水土保持方案編制；水土保持監測；水文服務；工程測量；水資源管理；電子與智能化工程專業承包；應用軟件開發。公司資質類型和等級：水利水電工程施工總承包貳級；市政公用工程總承包叁級；環保專業工程叁級；建筑工程施工總承包貳級；地基與基礎工程專業承包叁級，資質有效期至2020年11月24日。安全生產許可證號為：（湘）JZ安許證字[2012]000160-1(4)，主要負責人：郭成林，許可證范圍：建筑施工，安全許可有效期為2018年11月2日至2021年11月1日。公司現有一級建造師18人，二級建造師36人、高級工程師15人、注冊造價工程師4人、中級職稱人員89人、初級職稱人員91人、技工64人。下設云南分公司、廣西分公司、廣東分公司、江西分公司、安徽分公司、福建分公司、湖北分公司、新疆分公司、寧夏分公司等分公司。
（二）監理公司概況
項目施工監理單位為湖南省洞庭水電咨詢監理有限公司，公司地址：湘潭縣易俗河鎮鳳凰路凱旋國際廣場1單元100117室，2005年6月3日注冊成立，注冊資金200萬元，統一社會信用代碼為：91430321774487xxxx，法定代表人：羅某。類型為：有限責任公司（自然人投資或控股），經營范圍：工程監理服務、工程管理服務。公司資質類型和等級：水利工程施工監理甲級，水土保持工程施工監理丙級，資質有效期至2019年12月31日（現已延期至2021年12月31日），技術負責人：張玲。公司現有注冊監理工程師49人、監理員53人，其他技術人員10人,其中高級工程師17人、中級職稱人員69人。
（三）工程基本情況
1.工程情況：
湖南省主要支流治理漣水湘潭縣（古城堤、白托堤、建中堤）保護圈堤防加固工程C1標段（白托堤、建中堤），其主要施工內容為護坡護腳，堤基高噴灌漿防滲、附屬建筑物改造等。
該項目云湖橋建中堤除險加固工程位于湘潭縣云湖橋鎮新中灣村，工程于2019年12月20日開工，高噴灌漿設備于2019年12月29日進入施工現場，2020年1月11日開始高噴灌漿作業。
2.招投標情況
本工程建設方為湘潭縣水利建設項目管理中心，通過招標代理機構比選，委托湖南縱達工程咨詢有限公司向社會公開招標。工程掛網時間為2019年11月7日，于2019年11月27日在湘潭市公共資源交易中心開標，開標過程由市水利局水利工程招投標辦公室、縣財政局、縣發展和改革局招投標辦公室、水利局紀檢專干等部門的人員全程監督。經評標委員會確定中標單位為湖南德禹建設有限公司。2019年12月3日發出中標通知書，2019年12月6日簽訂施工合同。
工程監理通過政府采購方式，委托湘潭君悅招投標有限公司向社會公開招標，于2019年11月5日在湘潭市公共資源交易中心開標，開標過程由業主代表、水利局紀檢專干等人員全程監督。經評標委員會確定中標單位為湖南省洞庭水電咨詢監理有限公司，2019年11月6日發出中標通知書，2019年11月28日簽訂監理合同。
（四）安全生產管理情況
1、經調查，2019年12月20日，公司印發《關于成立湖南省主要支流治理漣水湘潭縣保護圈堤防加固工程安全生產領導小組的通知》，王某某任安全生產領導小組長；王某某、方某、郭某任副組長；郭某、唐某、王某、王某任小組成員。成立了安全管理機構，項目負責人王某；技術負責人王某；現場負責人胡某；安全員方某、郭某；施工員郭某；質檢員唐某；材料員王某；資料員王某。
2、公司制定了《安全教育制度》《安全檢查制度》《安全員職責》《現場材料員職責》《機械設備管理制度》《隱患排查治理制度》《安全生產例會制度》和《機械操作工安全操作規程》《高噴灌漿臺車操作規程》等安全規章制度。
（五）監理單位監理情況
經調查，監理單位成立了安全生產組織機構，實行總監理工程師負責制，總監全面負責監理部的工作，委派朱某為總監理工程師；簽訂了安全生產責任狀，上崗前進行了安全交底工作；工程開工前編制了監理規劃及安全監理實施細則；對施工單位申報的專項安全施工方案按程序進行了審批；對進場的設備、人員按規定進行了審查；施工期間進行了安全巡查，并形成了安全檢查記錄表，且對安全巡查中發現的涉及安全生產等方面的問題均以監理通知單或監理例會的形式督促施工單位進行整改；對工程的關鍵部位、隱蔽工程（高噴灌漿）的施工安排監理員進行了旁站。
（六）機械設備情況
經調查，施工機械設備中的空壓機是中外合資福建省泉州市力達機械有限公司生產，為螺桿式。設備按照LB/T6430-92標準制造，出廠編號11.02.30.43A，機體編號96139753。高噴臺車是山東省萊州市涌泉水利機械生產，GP1800-7型，產品編號021208，出廠編號：2017年3月，質量保證模式：MT/T688-2007。設備使用說明書，合格證等齊全，調查時機械設備無人為改裝，有設備日常保養和開機前的常規檢查。
（七）湘潭縣水利局監管情況
經調查，根據湘潭縣機構編制委員會關于印發《湘潭縣水務局主要職責內設機構和人員編制規定》的通知要求，其中湘潭縣水利建設項目管理中心的職責規定：負責監督檢查監理單位、設計單位、施工單位的建設管理情況，具體負責工程建設的安全監督管理。2019年12月25日，2020年1月2日，1月12日，先后三次對德禹建設有限公司及建中堤進行檢查，發現施工現場警示牌不夠等7處安全隱患，下達三份《現場檢查記錄》《整改復查意見書》。
二、事故發生的經過及救援過程
（一）事故發生經過
施工地段建中堤為漣水河下游段左岸堤防，施工地為建中堤二級平臺。經調查，2020年1月15日17:45分左右，張某對噴漿桿進行提升清洗，完成最后一道工序準備下班，在提升過程中，噴漿桿被砂卵石卡住，機械抱死，鋼絲繩拉力過大，導致固定滑輪螺栓斷裂，定向滑輪脫離固定位置撞擊防護桿后回彈，砸中張某前額左側。同事周某在距離灌漿機約10m處洗雨鞋， 突然聽到一聲巨響，立馬跑過去，看到張某倒在地上，周某立馬關閉電源。
（二）事故救援情況
事故發生后，周某立即撥打120急救電話和110報警電話，同時報告機械所有者嚴某和現場監理李某。17時57分左右云湖橋鎮派出所到達現場并維持秩序，18時07分左右，江南醫院救護車到達現場，經醫生現場確認已死亡。18時10分左右，新中灣村支部書記湯某報告云湖橋鎮人民政府，隨即云湖橋鎮人民政府黨政相關負責人組織相關部門負責人趕往現場；隨后縣水利局負責人接到報告后立即趕赴現場，并做好維護穩定和救治工作。21時30分左右將死者尸體送至楠竹山殯儀館。當晚云湖橋鎮人民政府組織相關部門與死者家屬協調，1月16日凌晨5時達成賠償協議，事故善后工作結束。
三、事故原因分析和性質
（一）直接原因
經調查，高噴灌漿機清洗過程中噴漿桿提升時被砂卵石卡住，固定滑輪螺栓松動，鋼絲繩拉力過大，導致固定滑輪螺栓斷裂，致使滑輪脫離固定位置撞擊防護桿后回彈，砸中死者致其死亡，是此次事故的直接原因。
（二）間接原因
1.教育培訓不到位。該單位雖制定了安全教育培訓計劃，開展了安全教育培訓，但安全教育培訓流于形式，未對從業人員開展針對性的崗位安全培訓教育，從業人員未熟練掌握本崗位的安全操作技能。
2.安全管理不到位。該單位未根據本單位的生產經營特點，對安全生產隱患進行摸底排查，安全隱患排查落實不到位，機械保養、檢查流于形式，沒有及時發現固定滑輪螺栓松動；現場安全管理人員未履行現場安全管理職責，事故發生時安全管理員在公司參加年會。
（三）事故性質
經調查認定，此次事故是一起一般生產安全責任事故。
四、責任劃分和處理建議
（一）建議對公職人員的處理建議
建議移送縣紀委監委調查處理。
（二）建議追究責任的人員
1.朱某，男，湖南省洞庭水電咨詢有限公司總監,負責項目施工全面管理。未及時排查作業現場事故隱患，對這起事故應負主要領導責任，建議湖南省洞庭水電咨詢有限公司依據公司有關規定對其進行經濟處罰。
2.李某，男，湖南省洞庭水電咨詢有限公司專監,負責具體實施本專業監理工作。對本監理項目審查不嚴；監理安全職責履行不到位，未及時發現安全隱患，對這起事故應負重要領導責任，建議湖南省洞庭水電咨詢有限公司依據公司有關規定對其進行經濟處罰。
3.譚某，男，湖南德禹建設有限公司，副總經理，負責項目施工全面管理。督促、檢查本單位安全工作不到位，對這起事故應負主要領導責任，建議湖南德禹建設有限公司依據公司有關規定對其進行經濟處罰。
4.郭某，男，湖南德禹建設有限公司，專職安全員，項目安全生產負責人，負責本項目安全培訓教育、安全技術交底和安全巡查等工作。教育培訓流于形式，安全員職責履行不到位，對這起事故應負重要責任，建議湖南德禹建設有限公司依據公司有關規定對其進行經濟處罰。
5.王某，湖南德禹建設有限公司，項目經理，項目負責人，負責項目施工過程全方面管理。督促、檢查本單位安全工作不到位，對這起事故應負重要責任，建議湖南德禹建設有限公司依據公司有關規定對其進行經濟處罰。
（三）建議給予行政處罰的單位
湖南德禹建設有限公司對從業人員安全教育培訓不到位，從業人員未具備必要的安全生產知識，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條相關規定，是事故發生的責任單位，建議縣應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定對其進行行政處罰（發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款）。
（四）建議給予行政處罰的個人
郭某，男，湖南德禹建設有限公司法定代表人，未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，消除生產安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條相關規定，建議縣應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定對其進行行政處罰（發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款）。
五、防范措施和建議
1.強化安全生產管理。該公司要認真吸取事故的教訓，舉一反三，防止事故再次發生，要按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規，強化作業現場安全管理，加強安全檢查和隱患排查工作，及時查處違章作業行為等，確保生產安全。
2.強化落實安全生產責任。該公司要層層落實安全責任，公司主要負責人要切實履行安全生產職責，提高安全意識，落實隱患排查制度，及時發現并消除安全隱患，嚴格安全管理工作，實現安全生產。
3.強化安全教育培訓。該公司要強化對從業人員的安全教育培訓工作，開展針對性的安全教育培訓，使從業人員熟悉和掌握必備的專業知識，強化作業風險意識，加強從業人員的安全意識和辨識危害能力，不斷提高從業人員的安全保護能力和安全意識。
4.強化部門的監管責任落實。湘潭縣水利局要切實履行好行業監管責任，確保安全發展。加強對企業的安全指導服務，督促企業落實主體責任，建立健全安全生產責任制和規章制度；加強督導企業建立健全事故隱患排查治理制度，及時發現并消除事故隱患；加強安全生產行政執法工作，加大“強執法防事故”專項行動力度，堅決遏制事故發生。
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