湘潭縣應急管理局關于湘潭縣萬禾農機服務專業合作社“4·4”車輛傷害事故調查報告
湘潭縣人民政府門戶網站 www.hrlh.com.cn 發布時間：2021-08-13 14:54
縣應急管理局：
你局《湘潭縣萬禾農機服務專業合作社“4·4”車輛傷害事故調查報告的請示》（潭縣應急字〔2021〕13號）收悉。經縣人民政府研究，現批復如下：
一、事故調查工作符合《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定。
二、同意事故調查組對事故原因和事故性質的認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。
三、同意事故調查組對有關責任人的處理意見，你局要督促落實并將處理結果予以公示。
四、同意事故調查組提出的防范措施，你局要加強監督管理，杜絕此類事故的再次發生。
特此批復！
湘潭縣人民政府
2020年8月12日
2021年4月4日8時30分左右，湘潭縣白石鎮萬禾農機服務專業合作社（以下簡稱萬禾農機合作社）在項目施工建設過程中，發生一起車輛傷害事故，造成一人死亡，直接經濟損失150萬元。
事故發生后，市應急局、縣政府領導作出批示，要求盡快查明原因，舉一反三，吸取教訓，嚴防此類事故再次發生，確保安全穩定。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，經湘潭縣人民政府批準，由縣應急局牽頭，成立由公安局、總工會、林業局、自然資源局、白石鎮人民政府為成員單位的事故調查組。同時，向縣紀委監委報告。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者和責任單位的處理建議，并針對存在的突出問題，提出了整改和防范措施和建議。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）單位概況
萬禾農機合作社成立于2021年3月26日，位于湘潭縣白石鎮望江樓居委會荷塘組。業務范圍:水稻、湘蓮、蔬菜、花卉、苗木、油茶、中藥材的種植、銷售；家禽、水產、畜牧的養殖、銷售；農產品初加工服務；農家休閑服務。注冊資本1000萬元，統一社會信用代碼：93430321MA4T6XL15J。法定代表人：馬馗真；股東：陳發祥、胡軍，馬馗真負責注冊、立項等相關手續辦理；陳發祥負責基建、施工現場管理；胡軍負責設備采購、場地規劃、設備定位、賬務。
（二）安全生產管理情況
萬禾農機合作社從成立以來未制定各類安全管理制度及安全責任制，未落實企業主體責任。
（三）建設項目情況、發包情況、鏟車情況、作業環境情況
1.項目情況：馬馗真于2021年2月3日與白石鎮望江樓居委會荷塘組簽訂租用場地協議（組集體土地建設用地），擬辦稻谷烘干廠，租用期限：貳拾年；租金及付款方式：每年租金為8000元，前三年租金為一次性付清，后期租金每年的元月1號付清。項目于3月14日動工，開始進行場地平整、護坡砌筑、場內堆土運送。3月26日在湘潭縣市場監管局中路鋪市場監管所辦理了合作社營業執照。3月30日向縣發改局遞交了立項申請資料，至今為止未批復。
2.租賃情況：萬禾農機合作社與鏟車車主未簽訂施工合同和安全管理協議，經調查，負責人陳發祥與鏟車車主周天亮口頭約定的方式，以260元/小時或1800元/天的價格，進行場內堆土運送。2021年4月4日，鏟車車主周天亮臨時有事以300元/天的價格聘請鏟車駕駛人胡獻（死者）負責場內堆土運送。
3.作業環境情況：事發當天，天氣陰晴，路面較為干燥，鏟車卸土作業區路面坡度較大（約45°），運送堆土路面窄，鏟車無法掉頭，墜落點與廢棄礦坑直線距離高達20米左右，作業現場未設置安全防護欄和安全警示標識。
二、事故發生的經過及救援過程
（一）事故發生經過
2021年4月3日，鏟車車主周天亮找到白石街上輪胎店老板胡獻（死者），請其明天幫忙開1天鏟車。4日早上8點05分，現場負責人陳發祥到達施工現場，看到拖土司機彭石和鏟車駕駛人胡獻在現場，胡獻說明來意，陳發祥帶其查看卸土區現場，彭石一道隨行。8點19分，第一車土裝滿彭石將車開走，陳發祥隨后也離開施工現場去吃早餐。8點30分左右，胡獻駕駛的鏟車翻至施工點下方的廢棄礦坑中。
（二）應急救援及善后處理情況
事故發生后，施工點旁居民譚鑫泉聽到有人喊鏟車翻了，聞訊與喊人者趕往事發現場，邊跑邊要其母親撥打120急救電話，并電話告知其父譚概義給現場負責人打電話，隨即撥打110報警電話。8點37分，陳發祥接到電話后，隨即趕往事故現場，途中向死者父親和120急救中心打了電話。隨后，陳發祥和譚鑫泉一起將死者從水里拖到了岸邊，當地派出所民警8點45分左右趕至事故現場，120急救車8點55分左右趕至事故現場，經現場搶救后確認已無生命體征。事發地望江樓居委會副主任胡金龍9點左右到達現場，向白石鎮黨政辦電話報告；值班領導鎮長和武裝部長于9點15分左右到達事故現場進行現場處置。當天，白石鎮綜合行政執法大隊對萬禾農機服務專業合作社下達了責令停工通知書。白石鎮第一時間通過電話、郵件向縣委辦、縣應急管理局報告事件基本情況及后續處置情況。白石鎮鎮長及武裝部長、社會治安與應急管理辦、司法所、派出所及居委會干部于當日組織死者家屬與萬禾農機合作社進行協商，雙方達成初步協商意見：由萬禾農機合作社先行賠付胡獻家屬人民幣20萬元，最終賠償金額待死者后事辦理過程中或過程后，雙方再行協商，并約定若協商不成雙方可通過訴訟途徑解決（先行賠付的貳拾萬元在將來確定的具體死亡賠償金中扣除）。當日下午，20萬元先行賠償金支付給死者家屬后，雙方簽字確認協商內容。
4月6日上午8點35分，死者家屬到白石鎮人民政府，要求就后續賠償問題進行再次協商處理。白石鎮積極組織雙方協商，但雙方因責任劃分問題未達成最終賠償意見。4月26日，死者家屬先將死者進行了安葬，白石鎮主要領導要求，司法所、綜治辦、派出所等職能部門及時掌握死者家屬動態，并積極做好死者家屬的法律援助和協調相關工作。
三、事故原因分析和性質
（一）直接原因
經調查，胡獻未經安全生產教育和培訓合格；未有效辨別存在的安全風險隱患，在駕駛鏟車中操作不當，導致鏟車翻車致其死亡。
（二）間接原因
1.萬禾農機合作社安全生產責任主體不落實。
經調查，一是安全生產責任不落實。萬禾農機合作社未依據安全生產的法律、法規健全本單位安全生產責任制和安全生產規章制度；違規發包給不具備安全生產條件或相應資質的單位或個人。二是安全生產教育和培訓不到位。萬禾農機合作社未對承包人員進行安全生產教育和培訓。從業人員不具備必要的安全生產知識、不熟悉有關安全操作規程和掌握安全操作技能。三是安全管理不到位。經現場勘查，事故現場未設置安全防護欄，安全措施保障不到位，現場無任何人指揮。
2.鏟車車主周天亮對胡獻安全教育和培訓是否合格把關不嚴。
經調查，鏟車車主周天亮臨時有事以300元/天的價格請鏟車駕駛人胡獻負責場內堆土運送，未對鏟車駕駛人胡獻是否進行過培訓合格把關。
（三）事故性質
經調查認定，此次事故是一起一般生產安全責任事故。
四、白石鎮人民政府、望江樓居委會及相關人員履職情況
（一）白石鎮人民政府
對轄區內隱患排查治理工作檢查指導不到位，“打非治違”不力，對事故負有屬地監管責任。建議向縣人民政府作出深刻檢討。
（二）望江樓居委會
經調查，該居委會對轄區內的安全隱患排查不力。萬禾農機合作社在未取得任何手續的情況下進行土地平整12天，居委會未發現并上報其違法行為。建議白石鎮人民政府對其網格長免職處理。
五、責任劃分和處理建議
（一）建議不予追究責任的人員
胡獻，男，30歲。在對萬禾農機合作社進行堆土運送時，無證上崗作業，對這起事故應負有直接責任，鑒于在事故中死亡，建議不再追究其責任。
（二）建議追究責任的人員和單位
1.馬馗真，男，51歲，萬禾農機服務專業合作社法定代表人。未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，消除生產安全事故隱患，且在項目立項批準之前進行動工，屬非法建設。對這起事故負有主要責任，建議司法機關調查處理。
2.陳發祥，男，47歲，（股東、負責基建、施工現場管理）。對萬禾農機合作社堆土發包過程中，違規發包給不具備安全生產條件或相應資質的個人，對這起事故負有主要責任，建議司法機關調查處理。
3.周天亮，男，36歲，（鏟車車主）。雇傭鏟車司機胡獻時，未對鏟車駕駛人是否進行過培訓合格把關，對這起事故負有主要責任，建議司法機關調查處理。
4.白石鎮人民政府對轄區內“打非治違”安全檢查工作督促指導不力，對事故負有領導責任。建議縣紀委監委對其調查處理。
5.白石鎮自然資源所對轄區內“打非治違”安全工作排查不力，對事故負有領導責任。建議縣自然資源局對其調查處理。
六、建議給予行政處罰的單位和個人
1.萬禾農機服務專業合作社違規發包堆土業務給不具備安全生產條件或者相應資質的個人，未批先建。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條相關規定，是事故發生的責任單位，建議縣應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定對其進行行政處罰（發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款）。
2.馬馗真，男，51歲，萬禾農機服務專業合作社法定代表人。未建立、健全本單位安全生產責任制；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條相關規定，建議縣應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定對其進行行政處罰（發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款）。
七、防范措施和建議
1.落實安全生產責任。要深刻吸取“4.4”事故教訓，樹立紅線意識，把安全擺在第一位，各鄉鎮、縣直有關部門要督促全縣建設施工項目及企業切實履行安全生產主體責任。舉一反三，層層落實安全生產責任制，特別要加強對各分包單位的安全管理責任劃分，層層分解到崗到人，嚴格相關的安全生產法律法規，防止類似事故的再次發生。
2.強化現場安全管理。生產經營單位要切實加強對項目單位安全生產現場管理，要進一步建立健全安全生產各項規章制度和操作規程，特別是加強對承包公司現場作業的管理，加大對違章指揮、違規作業的處罰力度，加大安全生產事故隱患的排查治理工作力度，認真持久徹底地排查和治理安全隱患，落實各項安全防范措施，實現生產安全。
3.加大“打非治違”力度。各部門、鄉鎮要切實加大對轄區內非法違法建設的排查和打擊力度，依法取締非法違法建設。對拒不執行監管部門下達的執法指令企業，加大處罰力度，情節嚴重的一律頂額處罰。
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